¿Se puede tener a la vez déficit de atención y trastorno obsesivo compulsivo?

Cuando hablamos del trastorno del déficit de atención e hiperactividad y del trastorno obsesivo compulsivo solemos imaginar dos mundos separados: uno asociado a la impulsividad y las dificultades para mantener la atención; el otro, a la necesidad de control, la rigidez y la repetición.

Pero la realidad clínica y educativa es bastante más compleja. Un estudio reciente ha encontrado que ambos trastornos se presentan juntos con más frecuencia de la que imaginamos, y cuando lo hacen transforman la manera en que los síntomas se expresan. Condicionan la respuesta terapéutica y qué tipo de acompañamiento resulta más adecuado, tanto en la escuela como en la vida diaria.

Las personas que en la edad adulta tienen el doble diagnóstico han solido presentar un inicio más precoz. Han sido niños o adolescentes con síntomas más marcados, problemas de conducta o incluso tics, afectándoles de manera más intensa en su vida diaria.

Déficits compartidos en funciones ejecutivas

Podemos atender y acompañar mejor a los niños y niñas en los que se presentan ambos trastornos si comprendemos el origen neurobiológico de las conductas que desarrollan: los déficits compartidos en TDAH y TOC en la inhibición, flexibilidad cognitiva, planificación o atención sostenida.

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Los circuitos frontoestriatales del cerebro están en la base de estas funciones. Recientes estudios muestran que tanto en TDAH como en TOC aparecen alteraciones en ellos, aunque en sentido contrario:

• En el TDAH suele observarse hipoconectividad, que se traduce en impulsividad, dificultad para sostener la atención o iniciar tareas, así como una fuerte implicación de los procesos de recompensa. Es decir, en el TDAH, los circuitos cerebrales que responden a estímulos inmediatos o gratificantes están más activos o son más determinantes en la conducta. Se produce entonces una mayor sensibilidad a las recompensas inmediatas, lo que hace que resulte más fácil centrarse en actividades estimulantes y más difícil iniciar o mantener tareas que no ofrecen un beneficio rápido.

• En el TOC predomina la hiperconectividad, que se asocia a la sobreinhibición, el perfeccionismo y la rigidez cognitiva. Esto implica una inhibición exagerada de la respuesta, que no tiene que ver con ser introvertido, sino con un exceso de control que favorece el perfeccionismo y los patrones de repetición propios del TOC. Estos patrones de hipercontrol, junto a la tendencia a frenar en exceso la propia conducta y el pensamiento, son los que dificultan el poder detener una acción o idea una vez iniciada.

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Un cerebro que acelera y bloquea

La presencia simultánea de circuitos hiperactivados, característicos del TOC, y otros hipoactivados, propios del TDAH, explica por qué algunos niños y adolescentes pueden oscilar entre impulsividad y sobrecontrol. Parecen hipervigilantes con los demás y, al mismo tiempo, incapaces de regularse.

Ambos trastornos comparten parte de su vulnerabilidad genética, y existen genes o variantes que aumentan el riesgo de ambos. Pero estos mecanismos de riesgo no buscan “explicar” a la persona desde un déficit. Se trata de entender para ajustar expectativas y sostener mejor a quienes viven con un cerebro que acelera y bloquea a la vez.

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Lo que nos dice la investigación es que cuando TDAH y TOC coexisten no es por casualidad. Hay piezas que se cruzan: déficits en funciones ejecutivas, circuitos frontoestriatales implicados en el control cognitivo e incluso ciertos factores genéticos compartidos. Pero también hay piezas que funcionan de forma muy distinta.

Este doble movimiento, convergente y divergente a la vez, nos recuerda que, más que pensar en diagnósticos separados, necesitamos comprender cómo se organizan estos mecanismos en cada caso, porque es ahí donde se juega el acompañamiento clínico y educativo.

¿Qué observamos en casa y en el aula?

Cuando el TDAH y el TOC conviven, la clínica se mezcla, dando lugar a patrones que desconciertan tanto a las familias como al profesorado.

En el aula, podemos encontrarnos con alumnos que parecen impulsivos, pero que, al mismo tiempo, necesitan verificar constantemente todo para sentirse seguros. O con aquellos que quieren empezar una tarea, pero quedan atrapados revisando mentalmente si lo ha entendido “bien”, mientras la inquietud propia del TDAH les impide sostener la atención para avanzar.

A ojos de los demás, esta combinación puede verse así:

• Tiempos de trabajo muy irregulares: momentos de rapidez e impulsividad seguidos de bloqueos provocados por dudas o rituales internos.

• Cambios bruscos entre movimiento y rigidez: pasar de no parar quieto a quedarse fijado en un detalle mínimo.

• Dificultad para iniciar tareas (por miedo a equivocarse o por falta de foco) y dificultad para terminarlas (por revisiones excesivas).

• Errores que parecen despistes. A menudo vienen de pensamientos intrusivos, de la necesidad de sentir control o de las dificultades en sostener la atención.

• Frustración elevada. Vivir entre la desorganización del TDAH y la autoexigencia rígida del TOC es especialmente agotador.

¿Qué ocurre en la adolescencia?

En la adolescencia, se intensifican las demandas: emocionalmente, por la propia etapa; académicamente, por el aumento de la carga escolar y social. Las obsesiones pueden volverse más intrusivas y la impulsividad más disruptiva, generando una tensión entre control y autonomía.

Este tira y afloja frecuentemente se refleja en dificultades para planificar o completar tareas largas, gestionar el estrés académico y encontrar un sentido de identidad: muchos adolescentes se preguntan por qué lo que les parece fácil a otros, a ellos les cuesta tanto.

Desde fuera, puede parecer que “hay dos versiones del mismo alumno”. Y, en parte, es cierto: el sistema ejecutivo tira en direcciones distintas —una hacia la impulsividad y la rapidez; otra hacia el control y la repetición— y la persona queda en medio intentando regular ambas fuerzas, muchas veces sin tener aún las herramientas para hacerlo.

¿Qué puede ayudar en el día a día?

Para quien acompaña (sea familia o escuela), es importante entender que no se trata de “confundir diagnósticos”, sino de reconocer su posible combinación. No basta con tratar solo el TDAH o solo el TOC, sino que puede ser necesario pensar en estrategias que respondan a su interacción. Algunas claves para esta cotidianidad son:

• Entender qué fuerzas se mueven por dentro. Un mismo niño puede ser muy impulsivo y muy rígido. No es una contradicción: es una forma de buscar calma. Si lo entendemos, dejamos de pensar “lo hace a propósito” o “no quiere”. Conviene entonces recordar que no es elección, observar sin juzgar y pensar qué necesita regular.

• Dar estructura sin agobiar. La estructura ha de aportar seguridad. Pero no debe ser inflexible, para no aumentar la ansiedad. Puede ser útil llevar a cabo rutinas visibles, fragmentar las tareas en pasos cortos y establecer límites claros desde la calma.

• Evitar que el tiempo se les caiga encima. El TDAH desordena y el TOC bloquea, así que las ayudas externas deben contribuir al equilibrio. Las herramientas que nos pueden servir son: temporizadores visuales, establecer pausas programadas, anticipar los cambios de actividad o entornos, y acompañar verbalmente cuándo parar.

• Reducir la presión por buscar la perfección. Tenemos que recordar que por dentro estos niños y niñas viven una lucha: quiero que quede perfecto, pero no puedo sostenerlo. Y eso les desgasta enormemente y puede afectar su autoestima. Les ayuda que valoremos especialmente el proceso más que el resultado y los pequeños éxitos o avances. También recordarnos en voz alta que no es necesaria la perfección y evitar comparaciones.

• Validar lo que sienten y recuperar el control. Muchos de los bloqueos parecen desobediencia pero son miedo o saturación. Si conseguimos nombrarlo, diciendo por ejemplo “veo que esto te cuesta, vamos a hacerlo por partes”, la tensión suele bajar. También es importante dar las instrucciones de una en una, y evitar preguntas abiertas, ofreciendo por ejemplo alternativas. Si en vez de preguntar “qué quieres hacer”, les proponemos si hacer X o Y, pueden recuperar un control seguro y ganar en autonomía.

• Trabajar desde el vínculo. Para favorecer la regulación es importante que haya un vínculo con los adultos de referencia. De este modo favorecemos el aprendizaje. La clave se encuentra en no entrar en confrontación.

Acompañar a un niño con TDAH y TOC no va de corregir, sino de comprender. Adoptar una perspectiva más humana, más pedagógica y más compartida entre casa, escuela y salud ayuda a entender el comportamiento para encontrar las estrategias que optimicen el acompañamiento.

Sylvie Pérez Lima no recibe salario, ni ejerce labores de consultoría, ni posee acciones, ni recibe financiación de ninguna compañía u organización que pueda obtener beneficio de este artículo, y ha declarado carecer de vínculos relevantes más allá del cargo académico citado.